[별지 제15호서식] <개정 2007.4.5> (앞 쪽)
유류면세용도사용보고서	처리기간
즉 시
보고자	① 성 명(대 표 자)		② 주민(법인)등록번호
③ 상 호(법 인 명)		④ 전 화 번 호
⑤ 주 소(본점소재지)
사 용 내 용
⑥ 유 류 명	⑦ 수 량	⑧ 단 가	⑨ 금 액	⑩ 적 요
⑪ 사 용 장 소		⑫ 사업자등록번호
⑬ 사 용 일 자	년 월 일	⑭ 반 입 일 자	년 월 일
⑮ 사 용 용 도
위와 같이 당해 용도에 사용하였음을 「교통ㆍ에너지ㆍ환경세법 시행령」		□ 제23조제1항제2호
	□ 제24조제2항제4호
에 따라 보고합니다. 년 월 일 보고자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
구비서류 : 없 음 ※ 이 보고서는 무료로 배부합니다.	수 수 료
없 음
일반용지 60g/㎡(재활용품) 또는 신문용지 54g/㎡(재활용품)

(뒤쪽)
이 보고서는 아래와 같이 처리됩니다.
보고자			처리기관
			사업장 관할 세무서장
	보고서작성			▶	접수 (민원봉사실)
					▼
					조사ㆍ확인 (담당과)
					▼
					결재 (과장 전결)