■ 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식]
[ ]주거 이전, [ ]국내여행, [ ]출국 허가 신청서
1. 인적사항
성 명		주민등록번호
주거지
2. 주거 이전(국내여행, 출국) 허가 신청 사항
주거 이전 이유 (국내여행 목적, 출국 목적)
주거 이전 예정지 (국내여행 예정지, 출국 예정지)	(전화번호: )
주거 이전 날짜 (국내여행 기간, 출국 기간)	년 월 일 ~ 년 월 일
경유 예정지	(전화번호: )
동반 가족 (동행 예정자)
교 통 편
첨 부	소명자료
「성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률」 제15조 제3항 및 같은 법 시행령 제14조제1항에 따라 위와 같이 【 】주거 이전, 【 】7일 이상의 국내여행, 【 】출국 허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
○ ○ 보호관찰소장 ○ ○ ○ 귀하
210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]