■ 산림자원의 조성 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호의4서식] <신설 2023. 6. 27.>
과징금	[ ]납부기한 연기 [ ]분할 납부	신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하고, 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리일	처리기간 10 일
신청인	성명(대표자)
주소(법인명) (전화번호: )
과징금 부과명세	납부통지서 발행번호
과징금 부과금액
납부기한
신청사유
신청내용
「산림자원의 조성 및 관리에 관한 법률」 제16조의2, 같은 법 시행규칙 제15조의3에 따라 과징금 납부기한 연기 또는 분할 납부를 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	「행정기본법」 제29조 각 호의 어느 하나에 해당하는 과징금 납부기한 연기 또는 분할 납부 사유를 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 없 음
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
신청인		특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장		특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장		특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장		특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]