■ 청소년 보호법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2025. 10. 1.>
과징금 납부기한 연장 신청서
접수번호		접수일				처리기간	7일
신청인	성명(대표자)
생년월일 또는 법인등록번호
주소 (전화번호: )
신청내용	당초의 기한
연장받으려는 기간 년 월 일부터 년 월 일까지( 일간)
연장받으려는 사유
「청소년 보호법 시행령」 제46조 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 과징금 납부기한의 연장을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
성평등가족부장관	귀하
시장ㆍ군수ㆍ구청장
첨부서류	연장받으려는 사유를 증명하는 서류	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	통지서 작성	□	결 재	□	납부기한 연장 허용 여부 통지
신청인		처리기관: 성평등가족부, 시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]