[별지 제12호서식] <개정 2023. 4. 27.>
년 징제 호				결재	검찰서기		군검사			처리기간
							가		부
										즉 시
□ 분할납부 신청서 □ 납부연기
납부의무자	소 속
	계급ㆍ군번
	성 명
	생 년 월 일
	주 거
죄 명
벌과금 등 종류
납 부 할 액
분할 납부액
납 부 시 기 및 방 법
사 유
취소 연월일			. . .			군검사		(서명 또는 인)
취소 사유
「재산형 등에 관한 군검찰 집행사무규칙」 제12조제2항에 따라 위와 같이 벌과금 등에 대한 분할납부(납부연기)를 신청합니다. 신청인 서명 또는 인 (전화번호 : )
구비서류		◯ ◯ ◯ 검찰부 군검사 귀하								수 수 료
소명자료										없 음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))