[별지 제13호서식] <개정 2010.3.19>														(앞면)
국민건강증진부담금 납부담보확인신청서													처리기간
													즉시
신청인	① 명칭 또는 상호						② 사 업자등록번호
	③ 대표자 (관리자) 성명						④ 생년월일
	⑤주소(주사무소소재지)		(전화 : )
납부담보현황	납부담보총액 ⓐ		미납부산출금액 ⓑ					납부보증신청액 ⓒ			과부족 ⓐ-(ⓑ+ⓒ)
납부담보 보증신청내용
통관세관명
구분			⑥품명	⑦규격	⑧수량				⑨판매가격			⑩부담율			⑪부담금
⑫총수입			계
⑬부과대상이 되는 담배의 수입			계
⑭ 부담금 면제대상 담배			계
「국민건강증진법」 제23조의2 및 같은 법 시행령 제27조의2에 따라 위와 같이 건강증진부담금의 납부담보 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
구비서류		담보제공사실을 증명할 수 있는 서류													수수료
															없음
						210mm×297mm 신문용지 54g/㎡(재활용품)

이 신청은 아래와 같이 처리됩니다.							(뒷면)
신청인							처리기관
							보건복지부 재정기획관실
	신고인								▶	접수
		▲										민원실
			통보								▼
										확인
												재정기획관실
											▼
										결재
							보건복지부장관