■ 출입국관리법시행규칙 [별지 제143호서식] <개정 2018. 6. 12.>

임시납부신청서

(APPLICATION FOR DEPOSIT)

접수번호

(Receipt No.)

접수일

(Receipt Date)

신청인

(Applicant)

성명 (Full name)

생년월일 (Date of Birth)

성별 (Sex)  [ ]남 / M  [ ]여 / F

국적 (Nationality)

직업 (Occupation)

대한민국 내 주소 (Address in Korea)

(연락처 (Phone No.) :                     )

임시납부금액

(Amount)

「출입국관리법」 제102조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.

I hereby submit an application for amount of deposit, pursuant to Article 102-2 of the Immigration Act.

년          월         일

Date              (Year)        (Month)     (Day)

신청인 (Applicant)

(서명 또는 인) Signature or Seal

○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장 귀하

To : Chief, ○○ Immigration Office

임시납부금 수령증 (RECEIPT)

제      호(No.)

일금(Amount) : ￦             원(Won)

보관사유(Reason of Deposit) :

위 금액을 임시납부금으로 수령합니다.

It is acknowledged that the abovementioned amount of deposit for the fine has been received.

년          월         일

Date              (Year)        (Month)     (Day)

○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장	직인

CHIEF, ○○IMMIGRATION OFFICE

○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소) 세입세출외 현금출납공무원 :

○○○ 귀하            영수인서명 :

To:                    Signature of Recipient

210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]