■ 한강수계 상수원수질개선 및 주민지원 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2016. 7. 26.>

오염총량초과과징금 징수유예 및 분할납부 신청서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

5일

납부 의무자

업소명

대표자 성명

(생년월일:                   )

주소 또는 거소

(전화번호:                   )

사업장 소재지

(전화번호:                   )

징수유예 신청사유

부과일자

부과기간

부과금액

유예신청기간

유예신청금액

분 할 납 부  신 청 사 항

분할납부 날짜

분할납부 금액

분할납부 날짜

분할납부 금액

분할납부 날짜

분할납부 금액

1 차

5 차

9 차

2 차

6 차

10 차

3 차

7 차

11 차

4 차

8 차

12 차

「한강수계 상수원수질개선 및 주민지원 등에 관한 법률 시행령」 제6조의9제7항 및 같은 법 시행규칙 제8조의17에 따라 오염총량초과과징금 징수유예 및 분할납부를 신청합니다.

년         월         일

신청인

( 서명 또는 인 )

귀하

첨부서류

1. 징수유예 사유를 증명할 수 있는 서류

2. 담보제공에 필요한 서류

수수료

없 음

처리절차

신청서 작성	➡	접 수 (민원실)	➡	검 토	➡	조사 확인 (필요시)	➡	결 재	➡	결과 통보
신청인		(광 역 시, 시 군, 지 방 환 경 관 서)

210mm×297mm[일반용지70g/㎡(재활용품)]