[별지 제19호서식] <개정 2007.4.5> (앞 쪽)
┌ □부 과 ┐ ┌ □증명 신청서 ┐ 교통ㆍ에너지ㆍ환경세│ │사실│ │ └ □납 부 ┘ └ □증 명 서 ┘																처리기간
																3일
신 ◠ 납 청 세 자 인 ◡		① 성 명(대 표 자)									② 주민(법인)등록번호
		③ 상 호(법 인 명)									④ 전 화 번 호
		⑤ 주 소(본점소재지)
증 명 내 용
납세자	⑥ 성 명(대 표 자)									반입자	⑦ 성 명(대 표 자)
	⑧ 상 호(법 인 명)										⑨ 상 호(법 인 명)
	⑩ 주민(법인)등록번호										⑪ 주민(법인)등록번호
	⑫ 주 소(본점)소재지										⑬ 주 소(본점)소재지
	⑭ 제 조 장 소 재 지										⑮ 제 조 장 소 재 지
	사업자 등록번호										사업자등록번호
과 세 물 품 명 세
판매반출 일 자			품명	수량			규격	단가	가격			세율	세액		납부부과 일 자			적요
참 고 사 항
위의 내용을 「교통ㆍ에너지ㆍ환경세법 시행령」 제24조제1항에 따라 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하 세 관 장
제 호 위의 내용에 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 세무서장 □ 세 관 장 귀하
구비서류 : 없 음 ※ 이 신청서는 무료로 드립니다.																	수 수 료
																	없 음
일반용지 60g/㎡(재활용품) 또는 신문용지 54g/㎡(재활용품)

(뒤쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					사업장 관할 세무서장 ㆍ 세관장
	신청서 작성					▶	접수 (민원봉사실)
▲
		증명서교부
							▼
							조사ㆍ확인 (담당과)
							▼
							결재 (과장 전결)
							▼
							증명서 작성 (담당과)