■ 환경오염시설의 통합관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식]

<개정 2025. 10. 1.>

통합환경허가시스템(http://ieps.nier.go.kr)에서도 제출할 수 있습니다.

배출부과금	[ ]징수유예 [ ]분할납부	신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.

접수번호

접수일시

처리일

처리기간

5일

납부의무자

상호(사업장명칭)

성명(대표자)

생년월일

사업장 소재지                                          (전화번호 :                     )

징수유예 신청사항

징수유예 신청사유

부과일자

부과기간

부과금액

유예신청금액

분할납부 신청사항

분납일자

분납금액

분납일자

분납금액

분납일자

분납금액

1차

5차

9차

2차

6차

10차

3차

7차

11차

4차

8차

12차

「환경오염시설의 통합관리에 관한 법률 시행령」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제17조제4항에 따라 배출부과금의 (징수유예/분할납부)를 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

기후에너지환경부장관  귀하

첨부서류

1. 배출부과금 납부통지서 1부

2. 징수유예 사유를 증명할 수 있는 서류 1부

3. 담보제공에 필요한 서류 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□		접 수	□		조사 ㆍ 확인 (필요시)	□	결 재	□		통 보
신청인			민원실 및 통합환경허가 시스템			기후에너지환경부 (통합허가 담당부서)					통합환경허가 시스템

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]