■ 농수산물의 원산지 표시 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2021. 12. 31.>

과징금

[  ] 납부기한 연장

[  ] 분할 납부

신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

과징금

부과내용

납부통지서 발행번호

과징금 부과금액

납부기한

신청사유

신청내용

「농수산물의 원산지 표시 등에 관한 법률」 제6조의2 및 같은 법 시행령 제5조의2제5항에 따라

과징금의

[ ]납부기한 연장

[ ]분할 납부

을(를) 신청합니다.

년         월         일

신청인                              (서명 또는 인)

농림축산식품부장관ㆍ해양수산부장관ㆍ관세청장

시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

납부기한 연장 또는 분할 납부를 신청하는 사유를 증명하는 서류

수수료

없  음

처 리 절 차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	통보
신청인		처리기관: 농림축산식품부ㆍ해양수산부ㆍ관세청, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]