■ 질서위반행위규제법 시행령 [별지 제1호서식] <신설 2017. 6. 2.>
[ ] [ ] [ ]	분 할 납 부 납부기일의 연기 징수유예등(분할납부ㆍ납부기일의 연기) 기간연장	신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간 20일
신 청 인	성명(상호)	생년월일(사업자등록번호)
주소(사업장)
전화번호(휴대전화)	전자우편주소
신 청 내 용
납부할 과태료의 내용	분할납부하거나 납부기일을 연기 받으려는 과태료의 금액
부과일자	납부기한 (독촉기한)	금 액	위반내용
과태료	가산금, 중가산금 및 체납처분비
ㅂ
[ ] 분할납부	분납횟수	납부기한	분납금액
__회
[ ] 납부기일의 연기	기 간	년 월 일부터 년 월 일 까지
[ ] 분할납부 또는 납부기일 연기의 기간연장	기 간	년 월 일부터 년 월 일 까지
분할납부, 납부기일의 연기 또는 분할납부ㆍ납부기일 연기의 기간연장을 받으려는 이유	「질서위반행위규제법」제24조의3제1항 각 호 또는「질서위반행위규제법 시행령」제7조의2제2항 각 호의 어느 하나에 해당됨을 구체적으로 적습니다.
「질서위반행위규제법」제24조의3제2항 및「질서위반행위규제법 시행령」제7조의3제1항에 따라 과태료의 [ ] 분할납부, [ ] 납부기일의 연기, [ ] 분할납부ㆍ납부기일 연기의 기간연장을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
(과태료 부과 행정청)장	귀하
첨부서류	신청에 따른 사유를 증명하는 자료	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
신청인					처리기관
	신청서 작성					▶	접수
										▼
							검토 확인
										▼
							결 재
										▼
	통 보	◀					납부기일연기 ㆍ 분할납부 ㆍ 기간연장 승인(불승인) 결정