■ 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제21호서식]
가습기살균제피해구제분담금 분할납부 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호		접수일시		처리기간	30일
신청인	상호	사업자 등록번호
성명(대표자)	전화번호
주소
신청 내용	당초 분담금액	당초 납부기한
분할납부 기간
분할 납부 금액	합계
분납일	분납금액	분납일	분납금액	분납일	분납금액
1차			5차			9차
2차			6차			10차
3차			7차			11차
4차			8차			12차
분할납부 신청사유 [ ] 부과된 분담금이 100억원을 초과하는 경우 [ ]「중소기업기본법」 제2조에 따른 중소기업에 해당하는 경우
「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」 제35조제8항, 같은 법 시행령 제37조제2항 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 위와 같이 가습기살균제피해구제분담금의 분할납부를 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
부과징수기관의 장 귀하
첨부서류	1. 가습기살균제피해구제분담금 납부 고지서 2.「중소기업기본법」 제2조에 따른 중소기업에 해당 여부를 확인할 수 있는 자료(영 제37조제1항제2호에 해당하는 경우만 제출합니다) 3. 분할하여 납부하려는 분담금 및 가산금에 상당하는 금액의 납부를 보장하는「보험업법」에 따른 보험회사에서 발행한 보증보험증권
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결과 통보
신청인		부과징수기관 (한국환경산업기술원)		부과징수기관 (한국환경산업기술원)		부과징수기관 (한국환경산업기술원)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]