■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제28호서식] <개정 2018. 1. 17.>
배출부과금 징수유예 및 분할납부신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간 5일
납부 의무자	업소명
대표자
주소 또는 거소 (전화번호: )
사업장소재지 (전화번호: )
징수유예신청사유
신청내용	부과일자	부과기간
부과금액	유예신청기간
유예신청금액
분할납부 신청사항	분납일자	분납금액	분납일자	분납금액	분납일자	분납금액
1 차			5 차			9 차
2 차			6 차			10 차
3 차			7 차			11 차
4 차			8 차			12 차
「물환경보전법 시행령」 제56조제1항에 따라 배출부과금 징수유예 및 분할납부 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 「물환경보전법 시행령」 제56조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유를 증명하는 서류 1부 2. 담보 제공에 필요한 서류 1부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서)
	신청서 작성				▶	접 수
	▲						(민원실)
						▼
						조사 확인
						▼
						결 재
				통지
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]