■ 결핵예방법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2024. 9. 30.>

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결핵환자등 사례조사서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표시합니다.

가. 인적사항

(1) 성명

(2) 생년월일

년    월    일

(5) 연락처

자택:

직장:

(3) 성별

[ ]남  [ ]여

(4) 나이

만        세

휴대전화:

(6) 의료보장 구분

[ ]국민건강보험([ ]본인부담액 경감 대상자), [ ]의료급여, [ ]보훈보상대상자,
[ ]그 밖의 경우(                         ), [ ]해당없음

(7) 주소

(8) ~ (10)의 항목은 외국인만 작성합니다.

(8) 국적

(9) 체류자격

(10) 입국일

(11) 직업

[ ]교직원 [ ]보건의료인([ ]의사  [ ]간호사  [ ]간호조무사  [ ]방사선사  [ ]임상병리사  [ ]물리치료사 [ ]그 밖의 경우                    ) [ ]학생  [ ]군인([ ]직업군인  [ ]현역군인  [ ]사회복무요원)  [ ]이미용업 [ ]식품접객업  [ ]선원(원양)  [ ]항공기 객실승무원 [ ]축산 등 관련 종사자([ ]가축 관련 종사자 [ ]동물원 관련 종사자)  [ ]그 밖의 직업 (               )  [ ]무직

(12) 시설명(직장, 학교, 요양시설 등)

(13) 시설 구분

[ ]학교  [ ]의료기관  [ ]군부대  [ ]경찰관서  [ ]교정시설  [ ]사회복지시설 [ ]사업장
[ ]그 밖의 시설(                    )

(14) 시설 주소

(15) ~ (20)의 항목은 생후 24개월 이하인 영유아에 대해서만 작성합니다.

(15) 출생병원 명칭

(16) 출생병원 주소

(17) 분만형태

[ ]자연분만                 [ ]제왕절개

(18) 산후조리원 이용

[ ]이용함                   [ ]이용안함

(19) 산후조리원 명칭

(20) 산후조리원 주소

나. 접촉자 정보

(21) 주거형태

[ ]2인 이상 가구  [ ]1인 가구  [ ]기숙사 거주  [ ]시설(요양시설, 복지시설 등) 거주

(22) 주변의 결핵환자 유무

[ ]있음             [ ]없음            [ ]모름

※ 아래 항목은 “있음”인 경우에만 작성합니다.

순서	관계	치료상태
1	[ ]조부 [ ]부 [ ]모 [ ]배우자 [ ]형제ㆍ자매 [ ]자녀 [ ]손자ㆍ손녀 [ ]친척 [ ]그 밖의 동거인	[ ]미치료 [ ]치료중 [ ]치료완료 [ ]모름
2	[ ]조부 [ ]부 [ ]모 [ ]배우자 [ ]형제ㆍ자매 [ ]자녀 [ ]손자ㆍ손녀 [ ]친척 [ ]그 밖의 동거인	[ ]미치료 [ ]치료중 [ ]치료완료 [ ]모름
3	[ ]조부 [ ]부 [ ]모 [ ]배우자 [ ]형제ㆍ자매 [ ]자녀 [ ]손자ㆍ손녀 [ ]친척 [ ]그 밖의 동거인	[ ]미치료 [ ]치료중 [ ]치료완료 [ ]모름

(23) 가족 및 동거인

순서	관계	성명	연령	성별	연락처
1			만 세
2			만 세
3			만 세
4			만 세
5			만 세

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다. 검사ㆍ진단 및 치료에 관한 사항

(24) 결핵환자가 느낀 증상

(해당되는 항목을 모두 표시합니다)

[ ]없음

[ ]기침

[ ]가래(객담)

[ ]흉통

[ ]호흡곤란

[ ]체중감소

[ ]야간발한

[ ]발열

[ ]객혈

[ ]그 밖의 증상(              )

(25) 위의 증상이 처음 나타난 시기

년       월       일

(26) 키 및 몸무게

cm,             kg

(27) 초회 검사 결과

초회검사종류		흉부X선검사	도말검사	배양검사	핵산증폭검사 (TB-PCR검사)	Xpert MTB/RIF 검사 등	조직검사
검사상태 및 결과	미실시
	검사중
	검사완료	[ ]결핵의심	[ ]양성	[ ]양성	[ ]양성	[ ]양성	[ ]양성
		([ ]공동 )	([ ]trace [ ]+ [ ]++ [ ]+++ [ ]++++)	([ ]+ [ ]++ [ ]+++ [ ]++++)
		[ ]정상	[ ]음성	[ ]음성	[ ]음성	[ ]음성	[ ]음성
				([ ]NTM )	[ ]NTM )
		[ ]불명	[ ]불명	[ ]불명	[ ]불명	[ ]불명	[ ]불명
검체종류			[ ]가래 [ ]가래 아닌 것:	[ ]가래 [ ]가래 아닌 것:	[ ]가래 [ ]가래 아닌 것:	[ ]가래 [ ]가래 아닌 것:
배지종류				[ ]고체 [ ]액체
검사일		년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
결과확인일		년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일

(28) 약제감수성검사

결과	[ ]미실시		[ ]검사중			[ ]검사완료 ([ ]내성 없음 [ ]내성 있음)
검사방법	[ ]통상감수성검사		[ ]신속감수성검사
	[ ]실시간 중합효소연쇄반응검사 (Xpert MTB/RIF검사 등)
항결핵약제 내성 약제	[ ]H	[ ]R		[ ]E	[ ]Z			[ ]RFB	[ ]RPT	[ ]Km
	[ ]Am	[ ]Cm		[ ]S	[ ]Lfx			[ ]Mfx	[ ]Ofx	[ ]Gfx
	[ ]Pto	[ ]Cs		[ ]PAS	[ ]Eto			[ ]Trd	[ ]PAS-Na
	[ ]Lzd	[ ]Clr		[ ]Bdq	[ ]Dlm			[ ]Cfz	[ ]Mpm
	[ ]Amx/Clv	[ ]Ipm/Cln		[ ]high dose H				[ ]T	[ ]Pa
	[ ]그 밖의 약제( )
항결핵약제 내성 종류	[ ]광범위약제내성결핵						[ ]리팜핀단독내성결핵
	[ ]광범위약제내성 전 단계 결핵						[ ]이소니아지드단독내성결핵
	[ ]다제내성결핵
검 사 일	년 월 일
결과확인일	년 월 일

(29) 치료결과

[ ]완치

[ ]완료

[ ]실패

[ ]중단

[ ]사망 {[ ]결핵 관련 사망([ ]원 사인  [ ]그 밖의 사인)  [ ]결핵 외의 원인에 의한 사망  [ ] 사망원인 미상}

[ ]평가 미정

[ ]진단변경 ([ ]NTM  [ ]종양  [ ]그 밖의 질병)

(30) 치료실패 사유

[ ]임상적 반응 부재

[ ]세균학적 반응 부재

[ ]약물 부작용

[ ]추가 내성 획득

[ ]그 밖의 사유(	)

(31) 치료중단 사유

[ ]연락두절

[ ]항결핵제 부작용

[ ]질병인식의 부족

[ ]귀국(외국인)

[ ]병원 방문곤란 (거리, 직장 등)

[ ]약복용의 부담감

[ ]경제적 이유

[ ]증상 호전            [ ]그 밖의 사유(                                           )

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라. 과거 병력 및 치료 이력에 관한 사항
(32) 과거 결핵발병 여부	[ ]없음	[ ]있음	[ ]모름
※ 아래 항목은 “있음”인 경우만 작성합니다.
	- 과거 결핵치료를 받은 횟수: [ ]미치료 [ ]1회 [ ]2회 이상
	- 진단받은 연도( 년)
	- 과거 결핵치료(또는 약제복용) 기간: [ ]미치료 [ ]1개월 미만 [ ]1개월 이상 [ ]모름
(33) 과거 잠복결핵감염 여부	[ ]없음	[ ]있음	[ ]모름
※ 아래 항목은 “있음”인 경우만 작성합니다.
	- 진단받은 연도 ( 년)
	- 치료결과 ([ ]미치료 [ ]치료중 [ ]치료완료)
위험요인	(34) 기저질환	[ ]없음	[ ]있음
※ 아래 항목은 “있음”인 경우만 작성합니다.
	[ ]규폐증	[ ]위ㆍ장절제 등	[ ]암	[ ]만성신부전증
	[ ]HIV	[ ]알콜중독	[ ]스테로이드복용	[ ]당뇨
	[ ]면역억제제복용	[ ]TNF길항제 사용자	[ ]임신부	[ ]그 밖의 질환( )
(35) 흡연 여부	[ ]비흡연	[ ]피웠지만 현재 금연	[ ]흡연
(36) BCG 접종 여부 (15세 미만의 경우에만 해당합니다)	[ ] 없음	[ ] 있음	[ ]모름
※ 아래 항목은 “있음”인 경우만 작성합니다.
	[ ]피내	[ ]경피	[ ]모름
(37) 진료를 받게 된 사유	[ ]환자내원 ([ ]결핵 증상으로 내원 [ ]다른 질환으로 내원 [ ]그 밖의 사유)
[ ]국민건강보험공단 건강검진	[ ]개인건강검진	[ ]학생건강검진
[ ]건강진단결과서(종전 보건증) 발급	[ ]외국인 사증 발급
[ ]가족접촉자 검진	[ ]역학조사	[ ]그 밖의 사유( )
마. 특이사항
※ 집단시설에서의 생활 여부 또는 정기적 활동모임 등에 대한 사항을 적습니다.
조사일	년 월 일
조사기관	[ ]보건소 (보건소명: )	조사자	성 명:
[ ]의료기관 (의료기관명: )	연락처: