■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제30호의6서식] <신설 2019. 10. 17.>
설치부담금(사용료) 징수유예(분할납부)신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간 7일
납부 의무자	업소명
대표자
주소 또는 거소 (전화번호: )
사업장소재지 (전화번호: )
신청 대상	설치부담금	사용료	징수유예	분할납부	신청 사유
신청 내용	납부통지금액의 내용	징수유예(분할징수)신청금액
통지금액의 종류	년/월분	금액	금액	기간
분할납부 신청사항	분납일자	분납금액	분납일자	분납금액	분납일자	분납금액
1 차			5 차			9 차
2 차			6 차			10 차
3 차			7 차			11 차
4 차			8 차			12 차
「물환경보전법 시행령」 제65조의2제1항에 따라 설치부담금 및 사용료의 징수유예 및 분할납부 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 공공폐수처리시설 시행자 귀하
붙임 서류	「물환경보전법 시행령」 제65조의2 제1항 각 호의 사유를 증명하는 서류 1부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				공공폐수처리시설의 시행자 (「물환경보전법」 제48조)
	신청서 작성				▶	접 수
	▲						(민원실)
						▼
						조사 확인 (필요시)
						▼
						결 재
				통지
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]