■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2022. 1. 21.>
부담금 분할납부 신청서
접수번호		접수일			처리기간 30일
신청인	업체명	사업자(또는 법인)등록번호
대표자명	담당자명
전화번호	휴대전화번호
주소
신청내용	당초 부과금액	당초 납부기한
분할납부일	(1차) . . .	(2차) . . .
분할납부 금액	(1차)	(2차)
가산이율	가산이자
납부부담금 합계
분할납부 신청사유
「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정」 제11조 및 같은 규정 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 부담금의 분할납부를 신청합니다.
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
한국의약품안전관리원의 장 귀하
신청인 제출서류	분할납부 사유를 증명할 수 있는 자료	수수료 없 음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]