[별지 제3호서식] <개정 2016. 12. 30.>
사실확인조사서
구 조 행위자	성명		생년월일 (외국인등록번호)
	주소		전화번호
사고내용 확인 (6하 원칙)	발생일시		발생장소
의 사 상 자 추 천 사 유
조사자	직위	성명 (서명 또는 인)		전화번호
확인자	직위	성명 (서명 또는 인)		전화번호
위 사람은 사실조회 및 현지조사 결과 「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제9조제3항제2호 및 같은 법 시행규칙 제2조제4항에 따라 의사상자 인정 대상자임을 확인합니다.
년 월 일
시장ㆍ군수ㆍ구청장 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(백상지 120g/㎡)