■ 병역법 시행규칙 [별지 제47호의3서식] <신설 2020. 12. 30.>
복무기관 재지정 이의신청 사실조사서
대상자		성명				생년월일(병적번호)
		주소
		복무기관(근무지)
		복무분야				소집(해제예정)일
조사 결과
이의신청 사유
병역사항		* 병역판정검사시부터 병역처분(변경) 과정의 흐름과 소집일 이후 복무변경 사항을 알 수 있게 작성
연가 및 병가		연가 일, 병가 일
관계기관 조회(확인) 결과		* 병력(의료기관 진료기록), 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조에 따른 취업제한 여부 등
현지확인 및 관계자 면담 결과		* 본인 / 가족 / 복무기관(근무지) 담당자 / 동료 사회복무요원 등
종합의견
위 내용은 제출서류 및 사실조사에 따라 정확히 작성되었음을 확인합니다. 년 월 일 조사자 직급 성명 (서명 또는 인) 확인자 직급 성명 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)