■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 1. 21.>
부담금 납부기한 연기 신청서
접수번호		접수일						처리기간		30일
신청인	업체명				사업자(법인)등록번호
	대표자명				담당자명
	전화번호				휴대전화번호
	주소
신청내용	당초 부담금				당초 납부기한
	납부기한 연기 희망일 (90일 범위에서 기재)
	가산 이율				가산 이자
	부담금 합계
	납부기한 연기 신청 사유
「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정」 제11조 및 같은 규정 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 부담금 납부기한 연기를 신청합니다.
년 월 일장
				신청인					(서명 또는 인)
한국의약품안전관리원의 장 귀하
신청인 제출서류	납부기한 연기 사유를 증명할 수 있는 자료									수수료 없 음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]