■ 공간정보의 구축 및 관리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제50호서식] <신설 2023. 11. 27.>
과징금	[ ] 납부기한 연기 [ ] 분할 납부	신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리기간	10일
신청인	성명	사업자등록번호(법인등록번호)
주소	전화번호
과징금 부과 내용	납부통지서 발행번호
과징금 부과금액
납부기한
신청 사유
신청 내용
「공간정보의 구축 및 관리 등에 관한 법률 시행령」 제47조제3항, 제99조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제53조제2항 및 제108조제2항에 따라 과징금 납부기한 연기 또는 분할 납부를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
국토지리정보원장 시ㆍ도지사 대도시 시장	귀하
첨부서류	「행정기본법」 제29조 각 호의 어느 하나에 해당하는 과징금 납부기한 연기 또는 분할 납부 사유를 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서	□	접수	□	확인	□	결재	□	통보
신청인		처리기관: 국토지리정보원장, 시ㆍ도지사, 대도시 시장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]