■ 징발법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2016.4.11.>
제 호 징발물 상태조사서 년 월 일
구분		소재지	지번	품명 (종류ㆍ지목)	규격 또는 구조	수량	개별공시지가 또는 시가
징발물표시	소모품 동산
	비소모품 동산
	토지
	건물 및 인공구조물
상태	건조(제조)연월일 및 현(現) 상태
	형상 및 용도
	지상물의 종류 및 수량
	참고사항
※ 징발물이 건물인 경우에는 「부동산 가격공시 및 감정평가에 관한 법률」에 따른 공시가격 또는 시가를 적습니다.
징발집행관 직위 성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]