■ 자원의 절약과 재활]용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <개정 2014.6.5>
폐기물부담금	[ ] 징수유예	신청서
[ ] 분할납부
[ ] 징수유예 기간 연장
	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간	7일
신청인 (납부자)	성명	생년월일	사업자등록번호
주소 (전화번호: )
상호 또는 명칭
사업장 소재지
사업의 종류	종목
폐기물부담금의 내용	징수유예(기간 연장)를 받으려는 금액
연도(분기)	발행번호	납부기한	금액
징수유예(기간 연장)를 받으려는 이유
징수유예(기간 연장)를 받으려는 기간 20 . . .부터 20 . . .까지
분할납부의 기한 및 금액
횟수	연도(분기)	발행번호	분할납부 기한	분할납부 금액
「자원의 절약과 재활용촉진에 관한 법률」 제12조의2, 같은 법 시행령 제14조의3제4항 및 같은 법 시행규칙 제10조의2제1항에 따라 위와 같이 폐기물부담금의 징수유예, 분할납부 또는 징수유예 기간 연장을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국환경공단 이사장	귀하
첨부서류	없 음	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
신청인				처리기관
				한국환경공단
	신청서 작성				▶	접수
									▼
						검토 확인
									▼
						결 재
									▼
	통 보	◀				징수유예ㆍ분할납부ㆍ기간연장 승인(불승인) 결정