■ 지적재조사에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2017. 10. 19.>

조정금 분할납부신청서

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접수번호

접수일시

처리기간

15일

신청인

성 명

(기관ㆍ단체명)

생년월일

(등록번호)

주 소

전화번호

신청내용

조정금 부과 금액

납부 기한

분할납부 희망일

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분할납부 금액

분할납부 사유

「지적재조사에 관한 특별법」 제21조제5항, 같은 법 시행령 제13조제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 조정금의 분할납부를 신청합니다.

년          월         일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

첨부서류

분할납부 사유를 증명할 수 있는 자료

수수료

없음

처 리 절 차

신청서 작성	□			접 수	□	검토 및 확인	□	처 리
신청인
			처 리 기 관: 특별자치시 또는 시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]