■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제88호서식] <신설 2019. 12. 6.>
과징금 분할납부 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일시
신청인	성명(대표자)	생년월일
영업소(명칭)	사업자등록번호(법인등록번호)
소재지(영업소) (전화번호: ) (팩스번호: )
업무담당자 성명	업무담당자 연락처 (전자우편: )
부과내용	납부고지서 수령일
납부고지서 코드번호
부과일시
부과금액
납부기한
분할납부 신청 내역
분할납부 신청금액	합계	1차	2차	3차(없는 경우 "없음"으로 표시)합니다.
「약사법 시행령」 제34조의5제1항ㆍ제2항 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제101조의2제3항에 따라 위와 같이 과징금의 분할납부를 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장	귀하
신청인 제출서류	「약사법 시행령」 제34조의5제2항에 따른 분할납부 사유를 증명하는 서류	수수료 없 음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	통지서 작성	□	결 재	□	결과 통지
신청인		처리기관: 지방식품의약품안전청
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]