■ 농어촌정비법 시행규칙 [별지 제91호서식] <개정 2012.12.11>
무단점용료 분할납부신청서
	(앞쪽)
접수번호				접수일
신청인	성명	생년월일
주소	전화번호
신청내용
농업생산기반시설의 표지	신청 면적 (㎡)	신청사유	분할납부 형식	비고
소재지	지목	지적(㎡)
					1년에 ( )회
「농어촌정비법 시행령」 제95조제2항에 따라 위와 같이 농업생산기반시설 무단점용료의 분할납부를 신청합니다.
년 월 일
신 청 인	(서명 또는 인)
농업생산기반시설관리자	귀하
첨부서류	없음	수수료
없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
※「농어촌정비법 시행령」 제95조제1항에 따라 무단점용료가 100만원을 초과하는 경우에는 분할납부할 수 있습니다.
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리절차
신청인					처리기관 <해당 농업생산기반시설관리자>
	분할 납부 신청서 작성				제출				▶	접수
										▼
										검토
										▼
										분할납부 결정
										▼
	고지서		◀							농업생산기반시설 무단점용료 분할납부고지서
					발급