■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식]
뇌 사 조 사 서
(앞쪽)
뇌사판정 대상자	성명			주민등록번호
	주소
뇌사 판정기관	명칭			전화번호
	소재지
뇌사조사 전문의	성명	주민등록번호	전문과목	전문의 자격 인정번호	서명 또는 날인
진료 담당의사
선행 조건의 조사 항목					조사 결과
					그렇다(○)	아니다(×)
① 원인질환이 확실한가? ※ 원인질환 명시:
② 치료될 가능성이 없는 기질적인 뇌병변이 있는가?
③ 깊은 혼수상태로서 자발호흡이 없고 인공호흡기로 호흡이 유지되고 있는가?
④ 치료 가능한 약물중독(마취제, 수면제, 진정제, 근육이완제, 독극물 등으로 인한 중독)의 가능성이 있는가?
⑤ 치료 가능한 대사성 장애 또는 내분비성 장애(간성혼수, 요독성혼수, 저혈당성뇌증 등)의 가능성이 있는가?
⑥ 저체온상태(직장온도가 섭씨 32° 이하인 상태)인가? ※ 체온 명시: ℃
⑦ 쇼크상태인가?
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
판정 기준의 조사 항목				조사 결과 [그렇다(○), 아니다(×)]
				1차 조사		2차 조사
				시작 연월일시		시작 연월일시
				종료 연월일시		종료 연월일시
① 외부 자극에 전혀 반응이 없는 깊은 혼수상태인가?
② 자발호흡이 되살아날 수 없는 상태로 소실되었는가?
③ 두 눈의 동공이 확대ㆍ고정되어 있는가?
④ 뇌간반사가 완전히 소실(다음에 해당하는 반사가 모두 소실된 것)되어 있는가?
㉮ 광반사(light reflex) 소실
㉯ 각막반사(corneal reflex) 소실
㉰ 안구두부반사(oculo-cephalic reflex) 소실
㉱ 전정안구반사(vestibular-ocular reflex) 소실
㉲ 모양체척수반사(cilio-spinal reflex) 소실
㉳ 구역반사(gag reflex) 소실
㉴ 기침반사(cough reflex) 소실
⑤ 자발운동, 제뇌경직, 제피질경직, 경련 등이 나타나는가?
⑥ 무호흡검사 결과 자발호흡이 유발되지 않아 자발호흡이 되살아날 수 없는가?
⑦ 뇌파검사 결과 평탄뇌파가 30분 이상 지속되는가?	1세 이상인 경우 (2차 조사 후 1회 실시)	검사
		연월일시
	생후 2월 이상 1세 미만인 경우 (1차 조사 후와 2차 조사 후에 각각 실시)	1차 조사 후 검사
		연월일시
		2차 조사 후 검사
		연월일시
⑧ 그 밖의 보조 검사와 그 검사에 대한 검사소견		○ 검사명: ○ 검사소견:
주의사항	①~⑥의 조사 항목의 1차 조사 및 2차 조사의 간격은 다음과 같다. ㆍ생후 2개월 이상 1세 미만인 소아: 48시간 ㆍ1세 이상 6세 미만인 소아: 24시간 ㆍ6세 이상인 사람: 6시간