■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2019. 8. 16.>
헌혈환급예치금 납부면제 신청서
면제신청금액 : 금 원정(￦ )
헌혈증서번호	헌혈연월일	헌혈자의 성명	부적격혈액 이송연월일	부적격사유	비고
헌혈번호
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위 금액을 혈액관리법시행규칙 제19조제1항에 따라 다음과 같이 헌혈환급예치금의 납부를 면제받기 위해 신청합니다. 년 월 일 혈액원명 : 신청인 : (서명 또는 인) 대한적십자사 회장 귀하
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]