[별지 제4호서식] <개정 2015.1.8.>						(앞쪽)
해양환경개선부담금분할납부신청서								처리기간
								즉시
신청인	① 상호
	② 납부의무자 성명				③ 생년월일
	④ 주소
당초부과내역
⑤ 납부고지서 수령일		⑥ 납부고지서 발행번호		⑦ 고지일자		⑧ 부과금액			⑨ 납부기한
분할납부신청내역
⑩ 분할납부 신청금액		합계		1차		2차				3차
「해양환경관리법 시행령」 제27조제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조제2항에 따라 해양환경 개선부담금의 분할납부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방해양수산청장 귀하
구비서류: 없음											수수료
											없음
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인				처리기관(담당부서)
				지방해양수산청
	신청서 작성					▶	접수
							▼
							검토
							▼
							통지서 작성
							▼
	분할납부허가 여부 통지	◀					결재